Na hora de contratar um plano de saúde, a operadora pode exigir o preenchimento da declaração de saúde. Trata-se de um documento que, caso requisitado, o beneficiário deve completar com informações sobre seu estado de saúde atual e doenças ou lesões preexistentes de que ele tenha conhecimento.
A declaração é um instrumento para que a operadora saiba do histórico de saúde do futuro beneficiário e possa oferecer cobertura parcial temporária (CPT), se for do seu interesse. No entanto, ela não pode ser usada para impedir a inserção no plano, seja ele individual ou empresarial.
A CPT significa a suspensão por um prazo ininterrupto de até 24 meses a partir da contratação do plano da cobertura de determinados serviços (como procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias) relacionados especificamente às doenças ou lesões preexistentes listadas.
As doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação de cobertura nesse prazo devem constar nominalmente na documentação que acompanha o contrato de plano de saúde.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula o setor de planos de saúde, no formulário da declaração de saúde não pode haver perguntas sobre hábitos de vida, fatores de risco, sintomas e uso de medicamentos.
Além disso, o documento deve estar em linguagem simples, sem o uso de termos técnicos ou científicos pouco conhecidos. Segundo a ANS, se necessário, o beneficiário do plano poderá receber orientação para o preenchimento da declaração de saúde de um profissional da saúde indicado pela operadora (sem que tenha que pagar a mais por isso) ou optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos.
Quem precisa preencher a declaração de saúde no plano empresarial
A operadora pode exigir o preenchimento da declaração para funcionários de empresas com menos de 30 vidas ou pessoas que contratam planos de saúde individuais. Colaboradores de empresas que contratam o plano de saúde para mais de 30 vidas não precisam preencher o documento.
Na hora de fazer a cotação ou simulação de plano de saúde empresarial, é essencial mencionar para quantos funcionários o benefício deve ser oferecido e, assim, receber uma proposta adequada às necessidades da companhia. Desse modo, a operadora também fica ciente se precisará ou não da declaração de saúde dos colaboradores.
Atenção às fraudes
Em abril de 2003, a ANS definiu critérios específicos para a declaração de saúde. Ela precisa ser feita com atenção e transparência, já que omitir informações sobre uma doença e/ou uma lesão preexistente que já são do conhecimento do usuário é considerado fraude.
Nesses casos, a operadora pode abrir um processo administrativo junto à ANS e alegar omissão deliberada, o que pode resultar em rescisão de contrato do beneficiário e dos seus dependentes e também no fim da cobertura.
O beneficiário pode ainda ser cobrado pelas despesas relacionadas à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) não informadas.
Caso a operadora entenda que é necessário, ela pode pedir uma perícia médica para confirmar a existência de doenças e/ou lesões preexistentes.
A declaração de saúde e seu preenchimento correto são algumas das práticas sustentáveis que podem auxiliar a conter o aumento da mensalidade e o reajuste do plano de saúde empresarial, porque ajudam a operadora a conhecer o histórico de saúde de seus membros e a programar os gastos que poderá ter.
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